JA共済連佐賀

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必須申し込まれる方の性別	女性男性
必須申し込まれる方の生年月日	年（西暦）月日
必須郵便番号半角数字でご入力ください。	Japan -
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必須電話番号半角数字でご入力ください。	- -
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お申し込みになるお子さまの情報をご入力ください。

必須お名前	姓名
必須フリガナ	セイ（全角カタカナ）メイ（全角カタカナ）
必須お子さまの性別	男の子女の子
必須お子さまの生年月日	年（西暦）月日

※他に会員対象年齢のお子さまがいらっしゃる方は以下にご入力ください。

その他のお子様の情報①

任意お名前	姓名
任意フリガナ	セイ（全角カタカナ）メイ（全角カタカナ）
任意お子さまの性別	男の子女の子
任意お子さまの生年月日	年（西暦）月日

その他のお子様の情報②

任意お名前	姓名
任意フリガナ	セイ（全角カタカナ）メイ（全角カタカナ）
任意お子さまの性別	男の子女の子
任意お子さまの生年月日	年（西暦）月日

その他のお子様の情報③

任意お名前	姓名
任意フリガナ	セイ（全角カタカナ）メイ（全角カタカナ）
任意お子さまの性別	男の子女の子
任意お子さまの生年月日	年（西暦）月日

お子さまの情報をご入力ください。

必須ご出産予定日	年（西暦）月日
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必須お子さまの性別	男の子女の子分からない

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